Магнезия при инсульте головного мозга

Магнезия при инсульте

Магнезия при инсульте головного мозга

В экспериментальных исследованиях, проведенных на моделях фокальной ишемии мозга, применение магнезии (magnesium sulfate) значительно уменьшало размеры инфаркта [ Izumi Y. Roussel S. 1991. McDonald J.W.

Silverstein F.S. 1990 ]. При экспериментальной глобальной ишемии мозга применение MgCl2 через 24 ч с момента инициации ишемии позволило достоверно сократить участок некроза в CA1 зоне гиппокампа [ Tsuda Т. Kogure K.

1991 ].

Пилотное клиническое испытание магнезии у 13 больных в первые часы после развития ишемического инсульта продемонстрировало безопасность ее введения; кроме того, увеличилась доля больных с хорошим неврологическим исходом, снизился показатель инвалидизации [ Strand Т. Wester P.O. 1993. Wahlgren N.G. 1995 ].

Результаты лечения магнезией 60 больных с ишемическим инсультом не только подтвердили безопасность препарата, но и установили достоверное снижение на 10% частоты плохих исходов инсульта (смерть или тяжелая инвалидизация) по сравнению с группой больных, получавших плацебо (30 и 40% соответственно) [ Muir K.W. Lees K.R.

1995 ].

Инсульт

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения в результате кровоизлияния или недостаточного поступления (прекращения) крови в участок мозга, в соответствующей патологически измененной ветви определенного сосудистого бассейна. Первое называется геморрагическим инсультом (кровоизлиянием в мозг), второе — ишемическим инсультом (инфарктом мозга).

Этиология — осложнение артериальной гипертензии, атеросклероза мозговых сосудов, аневризмы в сосудах мозга, болезней крови, ишемической болезни сердца у людей старше 40 лет. Способствуют возникновению инсультов факторы риска: курение, ожирение. гиподинамия, стрессы, эндокринопатии, пероральные контрацептивы, переутомление и множество других (до 150 факторов риска).

Геморрагический инсульт (кровоизлияние вмозг) — развивается чаще в молодом и зрелом возрасте на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, диабета, черепномозговой травмы. Провоцирующие факторы: стресс, употребление алкоголя. переутомление, курение.

Клиника. Характерны внезапное начало, бурное развитие. Появляются острая головная боль, рвота, покраснение лица, нарушение сознания вплоть до комы. Одновременно развивается паралич конечностей с одной стороны, возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги.

Артериальное давление высокое, тахикардия (чаще 95 уд./мин) либо брадикардия (реже 58 уд./мин), дыхание урежается и углубляется, становится хриплым. При коме зрачки расширены и не реагируют на свет, отсутствуют все рефлексы, тонус мышц вялый, чувствительность отсутствует.

В крови повышается уровень сахара и мочевины; через несколько часов поднимается температура тела, развивается лейкоцитоз.

При обширных кровоизлияниях с прорывом в желудочки мозга, отеком и сдавленней мозгового ствола больные погибают на 3—7-е сутки.

При ограниченном кровоизлиянии остаются нарушения речи, асимметрия лица, спастический гемипарез и расстройство чувствительности.

Лечение. Создать больному покой. Уложить, приподняв верхнюю часть туловища с головой. Осторожно раздеть больного, обеспечить приток свежего воздуха. Освободить дыхательные пути от слизи. Снизить артериальное давление не ниже 140—150/100—90 мм рт.ст.

инъекциями 1% дибазола 5,0—10,0 мл, клофелина 1,0 мл в мышцу, магнезии сернокислой 25% —10,0 мл в мышцу.

При стабильно высоком артериальном давлении — ганглиоблокаторы (5% пентамин 0,5—1,0 мл, или 2% бензогексоний 1,0—2,0 мл в вену на физиологическом растворе под контролем артериального давления каждые 20 мин).

С целью дегидратации — лазикс 4,0 мл в вену или мышцу, эуфиллин 2,4% 10,0 мл на физиологическом растворе в вену, маннитол по 1,5—2,0 г/кг внутривенно капельно, гидрокортизона суспензию 50 мг в мышцу или дексаметазон по 4 мг (до 16 мг в сутки).

Если развился судорожный припадок, необходимо повернуть голову больного набок. Для предупреждения прикуса языка вставить между коренными зубами черенок ложки, обтянутый марлей. Чтобы язык не запал и не затруднил дыхания, его нужно вытянуть и привязать к нижней челюсти. Рот больного необходимо очищать от слизи пальцем, обернутым носовым платком.

При установленном факте кровоизлияния показаны кровоостанавливающие средства: эпсилон-аминокапроновая кислота 5% —100,0 мл в вену капельно, 12,5% этамзилат — 2,0 мл в мышцу 2 раза в день (1—3 дня), кальция глюконат 10% — 10,0 мл вводят в вену струйно (1—3 дня). При ослаблении сердечной деятельности, аритмии в вену 0,05% строфантин — 0,5 мл (коргликон 0,06% — 1,0 мл) на физиологическом растворе, можно в сочетании с панангином 10,0 мл, или с 10% раствором калия хлорида —10,0 мл.

В остром периоде кровоизлияния показаны антигипоксанты для нервной системы: мексидол 5%— 4,0—6,0 мл внутривенно медленно на физиологическом растворе (или до 4,0 мл в мышцу), пирацетам 20% — 10,0—20,0 мл внутривенно (или 10,0 мл в мышцу).

Если состояние больного средней тяжести, артериальное давление поддается коррекции, глотание не нарушено и на ЭКГ нет брадикардии и нарушений сердечной проводимости, назначаются внутрь следующие гипотензивные препараты: диротон 5—10 мг 1—2 раза в день, конкор 5 мг утром натощак, пропранолол (престариум) 2—4 мг в день, локрен 10—20 мг в день, атенолол 25—100 мг в день, метопролол 25—50 мг в день; гипотензивные с мочегонным эффектом: тенорик 50—100 мг в день, арифон (индал) 1,5—2,5 мг в день, кристепин (бринердин) — 1—2 таб. в день, капозид — 1 таб. в день, энап-HL — 1 таб. в день. При наличии у больного артериальной гипертензии и сопутствующей брадикардии показано назначение каптоприла (капотена) 25—50 мг в день, эналаприла 5—40 мг в день (при отсутствии противопоказаний со стороны почек, печени и повышенной чувствительности к нему), клофелина 0,075—0,15 мг вечером.

Для уменьшения повышенного тонуса мышц в паретичных конечностях рекомендованы мидокалм 0,05—0,15 г в день либо сирдалуд 0,002—0,004 г в день в течение 1—2 мес. с дальнейшим возобновлением курса по необходимости после произвольного перерыва.

В восстановительный период рекомендованы антиагреганты: кардиомагнил 0,075—0,15 мл или ацетилсалициловая кислота 0,25 мл вечером после еды в течение нескольких месяцев и более, ницерголин (сермион) 0,01 мл 3 раза в день на протяжении 3—5 мес.

Стимуляцию дыхательного центра проводят 10% сульфокамфокаином — 2,0 мл в мышцу или кордиамином 2,0 мл подкожно.

В стационаре можно дать подышать увлажненным кислородом.

С первых же дней во избежание развития пневмонии назначают антибиотики.

Для предупреждения пролежней больного укладывают крестцом на резиновый круг, кожу протирают камфорным спиртом. Образовавшиеся пролежни обрабатывают 1—2% бриллиантовой зеленью. Время от времени необходимо поворачивать больного в постели.

В положении на спине парализованная рука должна быть отведена до уровня горизонта, а нога согнута во всех крупных суставах и упираться согнутой стопой в подушку.

Через неделю можно начинать послабляющий массаж парализованных конечностей, а также пассивную гимнастику для них.

Кишечник больного с кровоизлиянием нужно очищать с помощью клизмы. Диета — полужидкая, с ежедневным употреблением натощак свеклы, чернослива или инжира, сладких очищенных яблок, каш на воде с растительным маслом, отварного мяса или рыбы, кисломолочных продуктов. Кормить дробными порциями и медленно (во избежание поперхивания). При нарушении глотания — зондовое питание.

Субарахноидальное кровоизлияние — кровоизлияние в подпаутинную оболочку головного мозга.

Этиология. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, травма. Возраст заболевания — 20—60 лет.

Клиника. Характерно внезапное начало: «кинжальная» боль в голове — больные испытывают «удар» в голову, на фоне сильной головной боли — рвота, светобоязнь, иногда — однократные генерализованные судороги.

В неврологическом статусе на фоне общемозговой симптоматики преобладают менингеальные симптомы, нарушения речи и глотания, психические проявления (возбуждение, дезориентированность, оглушенность, реже — кома), кровоизлияние в переднюю камеру глаза.

Отмечаются наличие свежей крови в ликворе, повышенное внутричерепное давление, ускорение СОЭ, наличие аневризмы на ангиограммах и крови под оболочкой мозга (поданным компьютерной томографии).

Лечение. Первые 3—4 нед. — строгий постельный режим, в дальнейшем до 6—7 нед. необходимо избегать натуживания и физического напряжения. В связи с этим рекомендуется регулировать функцию кишечника (слабительные или клизмы на ночь). После первой недели в постели рекомендуется проводить лечебную гимнастику.

В течение первых двух недель необходимы внутривенные капельные вливания 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100,0—200,0 мл; дексазона по 4 мг 4 раза в первые 3 дня, затем — по 4 мг 2 раза в сутки и в последующие 3 дня по 4 мг 1 раз утром.

Анальгетики (анальгин, баралгин), при возбуждении — седативные препараты (реланиум, диазепекс по 2,0 мл в/м).

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) является результатом стеноза или окклюзии (закупорки) сосуда тромбом, эмболом или атеросклеротической бляшкой.

Возраст заболевания — от 50 лет и старше. Часто в анамнезе больных — преходящие нарушения кровообращения в бассейне поражения.

Клиника. Инсульт случается чаще после ночного сна. Характерно медленное развитие без нарушения сознания. Предвестники инфаркта мозга: головная боль, головокружение, потемнение в глазах.

В дальнейшем появляются нарушения речи, парез мимической мускулатуры лица, онемение и слабость в конечностях, иногда кратковременные нарушения психики ( в течение нескольких часов эти симптомы могут то исчезать, то вновь появляться), что приводит к моно- или гемипарезам с расстройством движений в конечностях, иногда с аутотопагнозией (нарушением распознавания собственных частей тела вследствие поражения правого полушария). Артериальное давление чаще нормальное либо понижено. При инфаркте ствола мозга длительное время сохраняются двоение в глазах, атаксия, нистагм. дизартрия, нарушение глотания.

В восстановительном периоде инсульта при ходьбе длительное время сохраняется поза Вернике—Манна («рука просит, нога косит») — в связи с преобладанием в руке тонуса мышц сгибателей, в ноге — разгибателей.

Для уточнения причины ишемии и назначения правильного лечения желательно сделать магниторезонансную или спиральную компьютерную томографию.

Лечение. Необходимо уложить больного в постель, не приподнимая верхней части туловища, открыть форточку.

В остром периоде при повышении артериального давления рекомендовано введение 2,4% эуфиллина 5,0—10,0 мл на физиологическом растворе (очень медленно), дибазола 1% — от 6,0 до 10,0 мл с папаверином 2% — 2,0—4,0 мл внутривенно струйно.

С целью умеренной дегидратации и усиления гипотензивного эффекта необходимо введение сернокислой магнезии 25% —10,0 мл или фуросемида (лазикса) 2,0—4,0 мл.

При нормальном или пониженном артериальном давлений рекомендуется капельное введение в вену эмоксипина 3% —10,0—20,0 мл на физиологическом растворе, а при наличии головокружения и отсутствии нарушений сердечного ритма — кавинтона от 2,0 до 6,0 мл на фииологическом растворе.

При падении сердечной деятельности необходимо внутривенное введение строфантина 0,05% —1,0 мл или коргликона 0,06% —1,0 мл на изотоническом растворе натрия хлорида. При низком артериальном давлении показано введение гепарина 5000 ЕД под кожу живота. Повторное введение гепарина производится под контролем свертывающей системы крови. После стационарного курса гепарина больного следует перевести на антикоагулянты непрямого действия — дикумарин, пелентан, варфарин под контролем свертывающей системы крови (протромбина и др.).

С начала развития ишемического инсульта рекомендовано назначение микроциркулянтов и антиагрегантов: внутривенное капельное введение реополиглюкина 400 мл (реомакродекса) — 4—5 дней, трентала (пентоксифиллина) 5 мл на физиологическом раствора с последующим приемом его внутрь по 0,1—0,4 г — 2—3 раза в день до 3 мес, никотиновой кислоты 1% — 2,0—5,0 г внутривенно капельно или по 2—3 мл в мышцу, ацетилсалициловой кислоты по 0,25 г или кардиомагнила 0,075—0,15 г вечером после еды —от нескольких месяцев и более при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта.

Для улучшения мозгового и сердечного кровотока при отсутствии пониженного артериального давления показано введение карнитина 5 мл или милдроната 5— 10 мл внутривенно капельно или струйно с последующим назначением его внутрь по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день курсами от 10 дней до 1 месяца.

При наличии у больного ишемичсеким инсультом артериальной гипертензии для ее систематического лечения показаны гипотензивные препараты (см. Геморрагический инсульт).

В остром и восстановительном периодах ишемического инсульта назначают мозговые антигипоканты (мексидол 5% — 2,0—4,0 мл в мышцу, 10 дней или внутрь по 0,125 г 2—3 раза в день — 1 месяц, пирацетам 20% — 10,0 мл в мышцу 10 дней или внутрь по 0,4 г 3 раза в день — 1 месяц с повторением курса лечения через 1— месяц.

В восстановительный период ишемического инсульта при нормальном и пониженном артериальном давлении показан прием мозговых метаболитов — церебролизина 3—5 мл в мышцу или вену — 10—15 дней, энцефабола — 2—3 таб. в день — 20—30 дней, шлицина 0,2 г (рассосать во рту натощак) 2 раза в день — до 3 месяцев.

Массаж и лечебную гимнастику рекомендовано начинать как можно раньше. С первого дня необходимо бинтование голеней эластичным бинтом. Профилактика пролежней и застойной пневмонии — как при геморрагическом инсульте.

При удовлетворительной сердечной деятельности вставать и ходить разрешается с 4—5-го дня заболевания. В восстановительном периоде при нарушениях речи, чтения и письма полезны занятия с логопедом.

Методика выполнения большой аутогемотерапии с озонированным физиологическим раствором

Источник: https://heal-cardio.com/2016/04/11/magnezija-pri-insulte/

Магний и лечение инсульта | #04/03 | Журнал «Лечащий врач»

Магнезия при инсульте головного мозга

Каков механизм нейропротективного действия магния?

Почему клинические результаты использования магния у больных с инсультом хуже, чем лабораторные? Многолетний поиск нейропротективных агентов, т. е. препаратов, уменьшающих степень повреждения мозговых структур при острой ишемии, не привел к однозначным результатам.

Более того, из-за разнообразия препаратов и рекомендаций по их применению смысл термина «нейропротекция» сделался расплывчатым.

Да и сама связь действия ряда лекарственных веществ с заявленной нейропротекторной активностью представляется порой трансцендентальной — настолько нечетко бывает изложен механизм их действия.

Общие свойства магния

Среди препаратов-«долгожителей» можно упомянуть магний. Лечение солями магния практикуется давно, но вплоть до 70-х гг. прошлого века они рассматривались как слабительное, реже как гипотензивное или спазмолитическое средство.

Изучение распределения магния в организме показало, что основное его количество депонировано в костях. Внутри клеточных структур магний на 95—98% связан с АТФ.

Внутриклеточное содержание не связано напрямую с общим содержанием магния в организме и с его сывороточной концентрацией (в норме от 0,7 до 1,1 ммоль/л). Концентрация магния в спинно-мозговой жидкости, напротив, коррелирует с его сывороточной концентраций и на 15—20% превышает последнюю.

Открытие тонкой структуры внутриклеточных ионных токов и взаимодействий позволило несколько по-иному оценить роль, которую магний играет в организме.

Была обнаружена его способность связываться с АТФ, участвовать в ряде цитохимических реакций, регулировать цикл сокращение/расслабление в мышце.

Наконец, выяснилось, что магний способен конкурировать с ионами кальция как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне внутриклеточных взаимодействий.

Описанные свойства определили новую область применения препаратов магния — речь идет о лечении заболеваний, сопровождающихся ишемическим повреждением тканей.

Теоретическим обоснованием применения магния при ишемии является его способность модулировать различные этапы каскада ишемического повреждения клеток.

В частности, развитие острой ишемии головного мозга приводит к быстрому формированию зоны некроза в тех участках, кровоток в которых падает до уровня менее 1 мл/10 г/мин. Естественно, спасти клетки в этой зоне может только вмешательство, направленное на неотложное восстановление кровотока (тромболитическая терапия).

В то же время по периферии некротического очага формируется так называемая зона ишемического риска (кровоток от 1 до 2 мл/10 г/мин), в отношении которой прогноз не может быть столь определенным. Клетки, находящиеся в этой зоне, подвергаясь воздействию ишемии, могут сами запускать процессы, результатом которых будет дальнейшее расширение зоны некроза.

В первую очередь речь идет о так называемой эксайтотоксичности (от английского to excite — возбуждать). Развивающийся в ишемизированной ткани лактоацидоз (следствие перехода на анаэробный путь утилизации глюкозы) приводит к массивному выбросу глутамата и аспартата, связывающихся с постсинаптическими N-метил-D-аспартат-рецепторами нервных клеток.

Активация последних способствует повышению проницаемости мембраны и массивному вхождению внутрь клетки ионов кальция. Дальнейшие события обусловлены эффектом кальциевой перегрузки — запуск процессов образования свободных радикалов, повреждение последними липидов мембран.

Все это приводит к развитию системного воспалительного ответа, в ходе которого ткани, находящиеся в состоянии критической ишемии, подвергаются дальнейшему повреждению.

Наконец, ионная перегрузка приводит к «пробуждению» генов, ответственных за развитие процесса апоптоза (т. е. процесса запрограммированного самоуничтожения клетки).

В эксперименте ионы магния демонстрируют антиэксайтотоксический эффект — они способны подавлять высвобождение глутамата, а также вступать с ним в неконкурентный антагонизм на уровне NMDA рецепторов.

Магний вступает в антагонизм с ионами кальция как на уровне мембранных каналов, так и внутри клетки. Повышенное содержание внутриклеточного магния приводит к повышенной буферизации кальция внутри митохондрий, а также препятствует истощению клеточных запасов АТФ.

Схематическое представление феномена эксайтотоксичности, а также место ионов магния в его подавлении отображены на рисунке 1.

Фуномен эксайтотоксичности и роль ионов магния в его предупреждении.

Кроме воздействия на клеточном уровне ионы магния проявляют и другие свойства. Магний улучшает мозговой кровоток путем непосредственного воздействия на тонус сосудов, а также в результате антагонизма к эндотелину-1. Кроме того, он обладает противосудорожной активностью и системным гипотензионным эффектом.

Антиагрегантная активность ионов магния, доказанная в ходе экспериментов, позволяет обсуждать возможные механизмы потенцирования эффектов аспирина и тромболитиков, что также немаловажно для лечебного вмешательства при ишемии.

Те же самые свойства делают возможным применение магния и при мозговых кровоизлияниях. Магний препятствует развитию ангиоспазма и срыву интракраниальной сосудистой ауторегуляции, нормализует повышенное артериальное давление, блокирует нейромышечную трансмиссию и предотвращает развитие судорог, препятствует развитию отека мозга и повышению внутричерепного давления.

Фармакокинетические исследования, проводимые при лечении пациентов с пре-эклампсией, показали, что лечебный эффект магния отмечается при превышении обычной сывороточной концентрации в полтора-два с половиной раза.

Такая концентрация достаточно безопасна, так как нарушение нейромышечной передачи и даже угнетение дыхания наступают при концентрации от 3,5 мг и выше.

Следует учитывать также тот факт, что период полувыведения магния при сохраненной функции почек равен 3,5—4 ч.

Таким образом, оптимальным режимом введения магния при острых ишемических событиях является внутривенное введение нагрузочной дозы с целью создания требуемой терапевтической концентрации с последующей пролонгированной инфузией.

Применение подобного режима введения в ряде экспериментальных работ на животных привело к снижению объема некроза при моделированном инфаркте мозга на 25—65%.

В экспериментальных работах использовались как сульфат, так и хлорид магния, однако гипергликемия, развивающаяся при введении последнего, дает основание думать, что оптимальным соединением для внутривенного введения является сульфат магния.

В более поздних работах показано не только влияние на объем поражения, но и на исходы (смерть или развитие стойкого двигательного дефицита) у лабораторных животных.

Количество проведенных на людях исследований, посвященных возможности применения магния при инсульте, невелико, хотя бы по сравнению с исследованиями воздействия магния при инфаркте миокарда, в которых за последние 20 лет приняли участие более 70 тыс. пациентов. Те же исследования при инсульте включают немногим более 1000 пациентов.

Негомогенность этих изысканий делает невозможным проведение метаанализа. Результаты же всех имеющихся экспериментов показывают, что применение сульфата магния определяет тенденцию к улучшению прогноза после перенесенного инфаркта мозга.

Справедливости ради надо заметить, что практически во всех опубликованных работах статистически значимое снижение частоты исходов было не отмечено.

Отдельного обсуждения заслуживает проблема как можно более раннего назначения нейропротекторных агентов при инсульте.

Каскад эксайтотоксичности развивается сразу после наступления инсульта, и каждый час отсрочки существенно ухудшает прогноз.

Практически все лабораторные эксперименты предусматривали раннее (в течение 1-2 ч) введение препаратов магния. В то же время в клинических исследованиях этот срок составлял от 4 до 48 ч.

Этим во многом объясняются различия между многообещающими лабораторными и довольно скромными клиническими результатами.

Так как фактор времени является определяющим, правомерно поставить вопрос о возможности применения препаратов магния на догоспитальном этапе. В 2002 г.

были опубликованы результаты пилотного исследования FAST-MAG, в ходе которого предварительная диагностика инсульта проводилась парамедиками. Они же начинали лечение сульфатом магния, которое затем продолжалось на стационарном этапе.

Результаты оказались обнадеживающими — в группе пациентов, получавших сульфат магния, было выявлено снижение частоты наступления комбинированной точки (смерть или стойкий неврологический дефицит на 90-й день).

Кроме того, отмечалась существенное ускорение начала введения сульфата магния — в среднем 23 мин против 2 ч от момента поступления в стационар (как это было в предшествующих исследованиях). В настоящее время планируется проведение дальнейших исследований в этой области.

В следующем году станут доступны результаты проводящегося в настоящее время исследования IMAGES.

Исследование должно охватить более 5000 пациентов с инсультом (не более 12 ч от момента развития), половина из которых будут получать плацебо, а половина — сульфат магния по наиболее распространенной схеме: болюсное введение 1 г с последующей суточной инфузией 8 г.

На 30-е и 90-е сутки будет оцениваться соотношение летальности и уровня стойкого двигательного дефицита в группах вмешательства. Планируется достижение абсолютной разницы в 5,5% за счет улучшения прогноза в группе пациентов, которым будет назначен сульфат магния.

Заключение

Таким образом магний является многообещающим нейропротекторным агентом. Результаты преклинического тестирования этого препарата отчасти превосходят результаты преклинического тестирования других нейропротекторов. В то же время проблема своевременного назначения препаратов магния может быть решена путем активного внедрения его в схемы догоспитальной помощи больным с инсультом.

Многочисленные исследования, проведенные в последние 20 лет, продемонстрировали отсутствие у магния значимых побочных эффектов. А безопасность препарата определяет возможность его применения не только врачебными, но и фельдшерскими бригадами.

Кроме того, у препаратов магния не выявлено каких-либо значимых взаимодействий с другими лекарственными веществами, применяющимися для лечения инсульта (необходимо лишь помнить о возможном потенцировании гипотензивного эффекта).

Одним из перспективных терапевтических подходов является применение препаратов магния не только в виде инфузионной нагрузки в период непосредственного развития сосудистой кататстрофы, но и применение таблетированных форм, таких как оротат магния (магнерот) как с целью профилактики (пополнение запасов магния в депо), так и с целью продолжения лечения магнием по окончании его внутривенной инфузии.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
О. Б. Талибов, кандидат медицинских наук
И. А. Измайлов
ННПОСМП МГМСУ, Москва

Источник: https://www.lvrach.ru/2003/04/4530227/

Лечение инсульта ишемического и геморрагического: препараты в стационаре и дома

Магнезия при инсульте головного мозга

Лечение ишемического инсульта, в случае его своевременного начала, позволяет значительно снизить риск летального исхода и развития необратимых неврологических осложнений.

Примерно 50% очага инфаркта головного мозга формируется в течение первых полутора часов после возникновения клинической симптоматики инсульта, а в течение шести часов – 80% очага.

При этом, вокруг зоны некроза некоторое время существует зона ишемической полутени – очага ишемии с обратимым поражением ткани.

Если лечение инсульта было начато в первые шесть часов (желательно в первые 3 часа) после его возникновения, прогноз на дальнейшую реабилитацию пациента намного выше, чем при позднем начале терапии.

Внимание! Лечение ишемического инсульта в остром периоде проводится по принципу: время = мозг.

Любое, даже самое современное и дорогостоящее лекарство от инсульта будет малоэффективным, если лечение начато позже, чем через шесть часов после развития первых симптомов.

Также, за счет некроза тканей в зоне полутени и расширения очага инфаркта, значительно снижается вероятность восстановления утраченных функций.
Парезы, параличи, речевые расстройства и другие осложнения, формирующиеся в результате инсульта, крайне тяжело поддаются терапии. Это связано с тем, что восстановить пораженный некрозом участок мозга невозможно.

Все лечение ишемического инсульта – это борьба за ткани головного мозга, находящиеся в зонах ишемической полутени.

Предрасполагающие факторы

Есть ряд факторов, наличие которых у пациента позволяет говорить о повышенном риске развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Среди них стоит выделить:

  • Возраст – уже после пятидесяти лет риск развития инсульта существенно возрастает.
  • Не контролированная медикаментозно артериальная гипертензия – согласно данным статистики, повышение показателя артериального давления уже на семь миллиметров ртутного столба сверх нормы увеличивает риск без малого в два раза.
  • Атеросклеротическое поражение собственно церебральных артерий, а также позвоночных и сонных артерий (так называемых прецеребральных).
  • Разнообразные заболевания сердца также существенно увеличивают риск. Особенно в этом плане выделяются нарушения сердечного ритма, которые приводят к образованию мелких тромбов в полостях сердца, поражения клапанного аппарата, а также инфаркты миокарда, сопровождающиеся снижением сердечного выброса.
  • Наличие сахарного диабета. При этом заболевании поражаются в первую очередь мелкие перфорирующие артерии, что приводит к развитию так называемых лакунарных инсультов, и лакунарной болезни головного мозга.

Существенно увеличивает риск курение.

Преимущества лекарственной формы

Доктора советуют больным применять назальную форму медикаментов, потому что она обладает рядом преимуществ перед пероральным приемом:

  1. Капли оказывают лечебное влияние именно на те кровеносные сосуды, которые находятся в месте очага поражения.
  2. Использование назальных препаратов никак не сказывается на пищеварительных органах.
  3. Капли разрешается применять совместно с другими медикаментами.

Плюс ко всему при использовании назальных средств минимален риск передозировки. Единственное, что может вызывать неудобство — это насморк. При его появлении лечиться каплями проблематично.

Основные проявления заболевания

В случае с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу крайне важно, чтобы пациент попал в специализированный стационар как можно быстрее. Поэтому желательно чтобы заподозрить это заболевание могли не только люди с медицинским образованием.

Обратить внимание следует на следующие проявления:

  • Слабость в конечностях, разной степени выраженности – от сравнительно небольшой, до полного отсутствия движений. Следует попросить пациента вытянуть руки вперед и подержать их в таком положении – если одна из них пойдет вниз, стоит подозревать инсульт.
  • Появляется асимметрия лица. Если попросить больного улыбнуться, уголок рта с одной стороны не сможет подняться вверх.
  • Речь может становится неразборчивой, или же вовсе невозможной, тут все зависит от локализации поражения.

Часто бывают и разнообразные нарушения зрения – двоение, выпадение полей зрения, и тому подобные проявления. Если попросить такого больного поделить, к примеру, полотенце пополам, он не сможет указать на середину.

Исследование капель в нос Семакс

Были проведены многочисленные исследования средства от инсульта Семакс. В одном из экспериментов приняли участие люди разных специальностей и возраста. Основная задача исследований заключалась в том, чтобы рассмотреть разницу интеллектуальных способностей людей до и после приема средства.

В ходе проведения экспериментов были получены следующие результаты:

  1. Появляются некоторые изменения в запоминании информации уже после первых десяти дней приема ноотропного препарата.
  2. Испытуемые начали намного быстрее находить логически правильные решения при решении тех или иных задач.
  3. Люди, принимающие Семакс, перестали ощущать перенапряжение после умственной деятельности.

Важно обратить внимание, что действие препарата Семакс на организм беременных и кормящих женщин неизвестно, так как соответствующие исследования не проводились.

Подходы к диагностике ишемических инсультов

Постановка диагноза в случае с инсультами, как и с любыми другими болезнями, начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Именно характерные жалобы и события, предшествовавшие заболеванию позволяют заподозрить то или иное заболевание.

Подтверждают эту мысль соответствующие отклонения от нормы в неврологическом статусе подобных больных, а также инструментальные методы исследования.

Из инструментальных методов исследования наиболее информативными для диагностики острых нарушений мозгового кровообращения считаются компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Источник: https://medspina.ru/preparaty/magneziya-pri-insulte-golovnogo-mozga.html

Принципы лечения инсульта

Магнезия при инсульте головного мозга

При лечении пациента с инсультом, соблюдаются следующие общие принципы:

 Мониторинг и регуляция функции сердечно-сосудистой системы: поддержание артериального давления на 10 % выше цифр, к которому был адаптирован человек до инсульта.

Этот принцип основан на том, что во время инсульта, который сопровождается отеком ткани мозга всегда резко увеличивается внутричерепное давление – необходимо повышенное артериальное давление, чтобы мозг адекватно кровоснабжался  
–  При нарушениях ритма сердца назначается антиаритмическая терапия ; также назначаются препараты, улучшающие насосную функцию сердца, улучшающие питание сердечной мышцы
– 
Контроль и поддержание обмена веществ в организме, включая показатели белка крови, показателей сахара крови, мочевины и пр. Коррекция водно-солевого  баланса крови
–  Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга
– 
Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, седативная (при возбуждении) терапия, обезболивающие препараты-  Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания — санация (очищение) дыхательных путей, установка кислородного катетера, интубация трахеи, при необходимостипроведение аппаратной вентиляции легких
–  Мероприятия по профилактике и лечению осложнений

Эти общие принципы интенсивной терапии применяются как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте

Отдельно рассмотрим принцип нейропротекции при лечении инсультов:

Обеспечение нейропротекции (зашиты) ткани головного мозга от дальнейшего повреждения и стимуляция восстановительных процессов: восстановление и поддержание гомеостаза нервной ткани, медикаментозная защита мозга, немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия). Нейропротекция — как комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений — начинается на догоспитальном этапе – в машине “Скорой Помощи” . Самыми простыми и эффективными препаратами, защищающими клетки головного мозга при инсульте являются магнезия – сульфат магния (MgSO4), которая вводится внутривенно капельно на самом раннем этапе лечения. Также на догоспитальном этапе применяется подъязычный прием препарата “глицин”, обладающим доказанным защитным действием при инсульте. Оба эти препарата входят в стандарты оказания помощи пациентам с инсультом.

Примедикаментозном лечении ишемического инсульта:

Используются методики, направленные на растворение тромба, закупорившего просвет сосуда – таким образом можно ликвидировать основную причину инсульта, также необходимо предотвратить развитие новых тромбов. Остановимся на этом подробнее.

После поступления пациента с инсультом в специализированное учреждение (сосудистый центр) оценивают возможность проведения лечения, направленного на восстановление кровотока в пораженном сосуде головного мозга, которое должно начаться не позднее четырех с половиной часов после появления первых симптомов.

Оно включает тромболитическую терапию – внутривенное введение препаратов, растворяющих кровяные сгустки. Основное тромболитическое средство – так называемый “рекомбинантный тканевый активатор плазминогена”- вещество способное растворять уже имеющие тромбы в сосудах.

На этом этапе в случае успешного эффективного проведения тромболитической терапии наступает регресс основных симптомов инсульта – происходит облегчение состояния больного, могут исчезнуть речевые, двигательные нарушения. К сожалению, тромболитическая терапия применима лишь для больных средней степени тяжести, без нарушения сознания.

Для оценки применимости тромболитической терапии в арсенале врачей неврологов и реаниматологов есть шкала оценки тяжести инсульта.
Для предотвращения образования новых тромбов вводятся другие вещества – так называемые антикоагулянты, предотвращающих формирование новых тромбов.

Через день после инсульта или позже назначают пероральный прием таких лекарств, как аспирин и варфарин в течение нескольких месяцев для предотвращения образования тромбов.

При медикаментозном лечении геморрагического инсульта:

Основной проблемой при лечении геморрагического инсульта является наличие в зоне инсульта выраженного сосудистого спазма – как реакции сосудов на излившуюся в вещество головного мозга кровь.

Это в свою очередь может обусловить ухудшение кровоснабжения и нарастание отека вещества мозга, окружающего зону инсульта, что приводит к возрастанию уже имеющегося повышенного внутричерепного давления при кровоизлиянии. Для уменьшения выраженности спазма сосудов применяют так называемые спазмолитики.

В первые сутки лечения использую препараты, повышающие свертываемость крови для предотвращения увеличения объема имеющегося кровоизлияния.

Очень большое распространение при геморрагических инсультах имеют различные нейрохирургические вмешательства.

Источник: http://sosudy.pro/dostupno-ob-insulte/lechenie-insulta/98-printsipy-lecheniya-insulta

Применение сульфата магния у пациентов с острым инсультом в качестве нейропротектора на догоспитальном этапе

Магнезия при инсульте головного мозга

Введение

Инсульт находится на втором месте среди причин смерти и является лидирующей причиной нетрудоспособности взрослого населения в мире. Доступные в настоящее время методы лечения острого ишемического инсульта основаны на применении реперфузионной терапии и имеют ограниченную эффективность.

Однако применение тканевого активатора плазминогена приводит к ранней реперфузии у менее половины пациентов и может быть начато только после исключения внутримозгового кровоизлияния с помощью нейровизуализации.

Механическая тромбэктомия улучшает исходы острого ишемического инсульта, но ее использование становится возможным еще позже тромболитической терапии.

Нейропротекция представляется перспективным направлением в дополнение к реперфузионной стратегии лечения.

В связи с тем, что нейропротекторы отличаются безопасностью и могут применяться у больных с геморрагическим инсультом так же, как и с ишемическим, возможно их использование на догоспитальном этапе с целью стабилизации зоны ишемической полутени.

Эксперименты на животных моделях продемонстрировали наибольшую эффективность нейропротекторов в случае их назначения в течение первых 2-х часов от начала инсульта. До сих пор положение об эффективности такой стратегии нейропротекции не было изучено в клинических исследованиях.

Одно из потенциальных для этой цели веществ – сульфат магния, который подтвердил свои цитопротективные свойства на животных моделях с инсультом, продемонстрировав эффекты вазодилятации, нейро- и глиопротекции. Кроме того, это недорогое доступное и простое в применении средство имеет хороший профиль безопасности.

Материалы и методы

Основанием для проведения этого многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого опорного клинического исследования стала гипотеза, что раннее (в течение первых 2-х часов от начала симптомов инсульта) применение бригадами парамедиков сульфата магния в качестве нейропротектора имеет шансы улучить долгосрочные функциональные исходы пациентов после перенесенного инсульта. Также стояла задача продемонстрировать, что применение нейропротекторов на догоспитальном этапе возможно в течение первых 2-х часов после начала симптомов инсульта и является осуществимой для IIIфазы исследования.   

В исследование включались пациенты 40 – 95 лет, имеющие подозрение на инсульт в соответствии с результатами оценки неврологического статуса на догоспитальном этапе с помощью шкалы Лос-Анджелес, и возможностью начала нейропротективной терапии в течение первых двух часов.

Доклиническая оценка тяжести инсульта определялась с использованием моторной шкалы Лос-Анджелес.  Пациенты, удовлетворяющие критериям включения, были рандомизированы в группы сульфата магния и плацебо в отношении 1:1.

На догоспитальном этапе изучаемые вещества применялись бригадами парамедиков в виде внутривенных болюсных инфузий в течение 15 мин, за которыми после прибытия в госпиталь следовала 24-часовая поддерживающая инфузия исследуемого вещества.

Первичным исходом была степень функциональных исходов после инсульта, определяемая по модифицированной шкале Рэнкина, через 3 месяца после мозговой катастрофы.

Результаты

Среди 1700 пациентов (857 в группе активной терапии сульфатом магния и 843 в группе плацебо) средний возраст был 69±лет, 42% составили женщины, средние показатели по двигательной шкале Лос-Анджелес для оценки тяжести инсульта до лечения (от 0 до 10 по мере увеличения двигательных нарушений) составили 3,7±1,3.

Распределение окончательных диагнозов было следующим: ишемический инсульт 73,3% пациентов, внутричерепное кровоизлияние в 22,8% случаев и состояния, мимикрирующие инсульт 3,9%.

Средний интервал времени от первых симптомов инсульта до начала инфузии изучаемого вещества составил 45 минут (интерквартильный диапазон, 35 – 62), и 74,3% пациентов получили инфузию в течение первого часа с момента инициации симптомов инсульта.

Между группами сульфата магния и плацебо не отмечалось значимых различий в распределении степени первичных функциональных исходов, определяемых по модифицированной шкале Рэнкина, по прошествии 90 дней после мозговой катастрофы (р = 0.

28 по тесту Кохрана-Мантеля-Хензеля); средние показатели в течение 90 дней не различались между группами исследования. Значимых различий в частоте смертности и серьезных неблагоприятных событий между группами пациентов не было отмечено (15,4% в группе сульфата магния и 15,5% в группе плацебо, p = 0,95).

Вывод:

Сроки догоспитальной инфузии сульфата магния в течение первых 2-х часов после начала симптомов инсульта оказались выполнимыми, однако его применение с целью нейропротекции не улучшило функциональные исходы в течение 90 дней. 

ИсточникSaver JL, Starkman S, Ecksten M et al. Prehospital Use of Magnesium Sulfate as Neuroprotection in Acute Stroke. The New England Journal of Medicine. 2015 Feb 5;372(6):528-36

Обзор подготовила: 

Кабурова А.Н.

Источник: https://internist.ru/publications/detail/primenenie-sulfata-magniya-u-patsientov-s-ostrym-insultom-v-kachestve-neyroprotektora-na-dogospitaln/

Магнезия (инъекции): показания к применению, побочные эффекты, противопоказания, польза и вред при инсульте

Магнезия при инсульте головного мозга

Лекарственный препарат Магнезия зарекомендовал себя как эффективное средство борьбы с болезнями во многих отраслях медицины. Для того, чтобы получить максимальный эффект, необходимо знать, как принимать магнезию. В большинстве случаев препарат назначают внутривенно или внутримышечно для достижения быстрого действия.

Основная характеристика препарата

Действующим веществом Магнезии (магния сульфат) является магниевая соль серной кислоты.

Магний – это минерал, который находится в каждой клетке организма человека, оказывает влияние на биохимические и физиологические процессы.

Поэтому любой дисбаланс этого элемента ведет к нежелательным последствиям. Магний можно получить вместе с продуктами питания (зеленые овощи, пшеничный хлеб). Если организм испытывает повышенную нехватку магния, возникает необходимость приема лекарственных препаратов, среди которых Магнезия.

После введения, препарат оказывает следующее действие на организм:

  • снимает боль, которая связана со спазмами;
  • расслабляет гладкую мускулатуру;
  • уменьшает судороги;
  • нормализует ритм сердца;
  • обладает мочегонным эффектом;
  • помогает вывести накопившуюся желчь;
  • успокаивает нервную систему;
  • улучшает перистальтику кишечника;
  • расширяет сосуды, в результате чего улучшается кровообращение.

Выпускается в виде 25 % раствора в ампулах по 10 и 5 мл, и в форме порошка для приготовления суспензии. Цена препарата зависит от формы выпуска, аптечной сети и фирмы, которая его производит. Средняя стоимость препарата в Москве и СПб составляет:

  • ампул объемом 5 мл, 10 штук – около 30 рублей;
  • ампулы по 10 мл, 10 штук – около 45 рублей;
  • порошок – около 40 рублей.

к оглавлению ↑

Механизм влияния на внутренние органы

После применения суспензии пероральным путем, лекарство начинает действовать через 2-3 часа. Действие препарата на организм продолжается в течение 6 часов.

Показания к энтеральному применению лекарства:

  1. Устранение запоров. Медикамент способствует поступлению воды в кишечник, в результате чего разжижаются каловые массы. Расширяясь, они активизируют стенки кишечника, устраняя запор.
  2. Желчегонное действие. Раздражая стенки двенадцатиперстной кишки, происходит лучший отток желчи.
  3. Магнезия выводится из организма почками, поэтому используют в качестве мочегонного средства.
  4. Препарат способен выводить из организма такие ядовитые вещества, как свинец, ртуть, мышьяк.

к оглавлению ↑

Показания для назначения инъекций и капельниц

Если препарат вводить внутривенно или внутримышечно, происходит устранение судорог, аритмии. Снижается давление, расширяются сосуды.

Препарат также обладает успокоительным эффектом. Лекарство распределяется равномерно по всему организму, проникает в головной мозг.

При внутривенном введении начинает действовать уже в первые минуты. Действие продолжается около 30 минут. При введении инъекции эффект ощущается через час, активное вещество продолжает выполнять свою функцию до 4 часов.

Существуют показания к применению электрофореза с лекарством, приему ванн и компрессов.

к оглавлению ↑

Особенности применения лекарства

Показания к применению лекарства следующие:

  • развитие энцефалопатии (поражение тканей мозга);
  • нарушение ритма сердца;
  • судорожный синдром;
  • эпилепсия;
  • повышенное давление;
  • угроза прерывания беременности;
  • отравление ядовитыми веществами;
  • недостаток магния;
  • перевозбуждение нервной системы;
  • запор;
  • заболевания бронхов;
  • воспаление желчного пузыря;
  • нарушение моторики желчевыводящих путей.

Имеются и противопоказания к применению препарата:

  • пониженное артериальное давление;
  • период перед родами;
  • болезни почек;
  • патологии кишечника;
  • обезвоживание;
  • аппендицит;
  • индивидуальная непереносимость магния;
  • урежение частоты сердечных сокращений (брадикардия).

Могут возникнуть следующие побочные эффекты:

  • уменьшение интенсивности работы сердца;
  • снижение давления;
  • нарушение сердечного ритма;
  • повышение потоотделения;
  • понижение температуры;
  • нарушение работы органов пищеварения;
  • расстройство стула;
  • боли в голове.

Именно врач должен рассчитывать точную дозировку лекарства, учитывая индивидуальные особенности каждого организма.

Во время лечения препаратом следует учитывать не только пользу, но и потенциальный вред. Например, если существуют показания для лечения запоров с помощью Магнезии, то следует учитывать вред, который наносится микрофлоре кишечника. Магния сульфат вымывает всю полезную флору, в результате чего повышается риск развития инфекционных заболеваний.

С осторожностью следует принимать препарат во время беременности.

Показания к применению препарата:

  • гестоз;
  • гипертония;
  • угроза преждевременных родов.

Многие специалисты сходятся во мнении, что вред от магнезии во время беременности превышает пользу.

Противопоказания к применению беременными женщинами:

  • пониженное давление;
  • прием кальция;
  • нарушения работы дыхательной системы (в результате повышается вероятность гипоксии плода);
  • первый триместр и период перед родами.

к оглавлению ↑

Правила приема препарата

Существует три основных способа введения препарата в организм:

  1. Пероральный. Перед применением необходимо разбавить порошок теплой кипяченой водой. В качестве слабительного принимают по 10-30 мг порошка, растворенного в 100 г воды. В детском возрасте расчет дозировки составляет 1 г/кг. Принимают на голодный желудок. Для вывода накопившейся желчи раствор магния принимают по 15 мл 3 раза в день перед едой.
  2. Внутривенный. Для того чтобы ввести препарат внутривенно требуется от 20 до 40 минут. Раствор можно разводить хлоридом натрия, либо глюкозой. Взрослым вводят по 5-20 мл 1-2 раза в день. Для детей дозировка препарата составляет 20-40 мг/кг.
  3. Внутримышечный. Внутримышечно применяют 25 % раствор, он не требует дополнительного разведения. Инъекции с данным препаратом болезненные. Поэтому его вводить следует медленно, чаще всего вместе с Новокаином или Лидокаином. Для безопасного проведения инъекции пациент должен принять лежачее положение.

Лекарственный препарат можно принимать в течение года под строгим контролем врача.

к оглавлению ↑

Особые случаи использования лекарства

Причиной инсульта чаще всего становится повышенное давление и сужение сосудов головного мозга. Различают ишемический и геморрагический инсульт. Они имеют различную природу возникновения, соответственно лечебные мероприятия будут неодинаковыми.

При ишемическом инсульте происходит постепенное прекращение снабжения кровью отдельных отделов мозга. При геморрагическом инсульте основная польза от применения магнезии следующая: устраняется отек тканей головного мозга, снижается давление, повышается плотность стенок сосудов.

При инсульте наблюдается повышенное давление. Полезно вводить внутривенно капельно 25 % магнезию  на самом раннем этапе лечения. Лекарство разводят 5 % раствором глюкозы.

Суточная доза не должна превышать 150 мл. Максимальное разовое количество препарата составляет 40 мл. Превышение допустимого количества лекарства неблагоприятно влияет на работу сердца. Развиваются и другие побочные эффекты.

Магния сульфат является эффективным препаратом, который защищает клетки головного мозга при инсульте. Снимает спазм сосудов, расслабляет мышцы, нормализует частоту сердечных сокращений.

Пациент должен отслеживать свое состояние при введении препарата. Если появились такие побочные явления, как тошнота, головокружение, уменьшение сердечных сокращений, следует прекратить прием лекарства. Эффективным будет длительное лечение, которое желательно совмещать со специальной диетой и приемом лекарств.

к оглавлению ↑

Одновременный прием с другими медикаментами

Одновременное применение с другими лекарственными препаратами может привести к усилению, либо уменьшению их действия:

  1. Магнезия снижает действие антибиотиков тетрациклинового ряда.
  2. Усиливает действие миорелаксантов.
  3. Появление мышечной слабости наблюдается при одновременном приеме с Нифедипином.
  4. Снижает действие Стрептомицина, сердечных гликозидов, Тобрамицина, Ципрофлоксацина.
  5. Одновременный прием с Гентамицином приводит к остановке дыхания.

Существуют противопоказания к совместному применению с такими веществами, как:

  • производные щелочных металлов;
  • кальций;
  • барий;
  • стронций;
  • этанол.

Любое лечение должно проходить под контролем врачей. Магнезия, помимо положительного влияния, имеет и свои противопоказания, которые следует учитывать.

Источник: https://oinsulte.ru/preparaty/pokazaniya-k-primeneniyu-magnezii.html

МедВопрос
Добавить комментарий